Naam *
Voornaam/BVBA/NV *
Email *
GSM of telefoon nummer *
Certificaat nummer *
Schadedatum *
Dealer = Hersteller *
( Indien andere dealer dan op het certificaat vermeld, gelieve naam en adres in te vullen. )		 JA    NEEN
Nummer proces verbaal
(verplicht bij diefstal, samen met copie verhoorblad naar ons te vesturen [claims@velosafe.be] of per post)
Omschrijving schade *
Account Assistance *